• Новые технологии ортопедического лечения дефектов средней зоны лица после онкологических операций

     

    На правах рукописи

    МОЛЧАНОВ НИКОЛАЙ АДОЛЬФОВИЧ

    НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО

    ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

    ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

    14.00.21 – стоматология

    диссертации на соискание ученой степени

    доктора медицинских наук

    Омск – 2007

    Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при ГОУ ВПО «Томский государственный университет» Минобразования; ГОУ ВПО «Новосибирском государственном медицинском университете» Росздрава

    Семенюк Владимир Михайлович

    Омская государственная медицинская академия

    доктор медицинских наук, профессор

    Карсанов Валерий Туркиевич;

    Новосибирский государственный медицинский университет

    доктор медицинских наук, профессор

    ^ Карнаухов Анатолий Трофимович

    Иркутский государственный медицинский университет

    Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (г. Москва)

    Защита диссертации состоится «18» декабря 2007 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-13-32

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    профессор Недосеко В. Б.

    ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы. Субтотальные и тотальные дефекты верхней челюсти наиболее часто возникают после комбинированного лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. По данным российских исследователей опухоли данной локализации составляют от 0,2 до 2 % всех злокачественных новообразований человека (Федяев И. М. с соавт. 2000; Пачес А. И. 2000; Новиков В. А. с соавт. 2002). В превалирующем большинстве ситуаций (до 90%) пациенты поступают с III-IVстадией заболевания, что, несомненно, сказывается на результатах лечения (Ольшанский В. О. с соавт. 1991; Wingo P. A. et al. 1995; Carrau. R. L. et al. 1998; Пачес А. И. 2000; Jha N. еt al. 2000).

    Хирургическое лечение злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух, во многих ситуациях, сопровождается резекцией значительного объема верхней челюсти. Возникновение послеоперационного сообщения полости рта с полостью носа способствует тяжелым функциональным расстройствам: нарушению акта жевания, глотания, дыхания, речи и слюноотделения (Нартымова М. М. с соавт. 1975; Варес Э. Я. с соавт. 1981). Рубцевание операционной полости приводит к резкому обезображиванию лица больного. Особенно выражен косметический изъян при комбинированной резекции верхней челюсти с мягкими тканями лица, костными структурами глазницы, скуловой костью (Новиков В. А. с соавт. 2002). Все эти обстоятельства и неопределенность прогноза течения заболевания и жизни, нарушение жизненных планов и целей формируют у пациентов различные психогенные реакции, которые проявляются более, чем у 90 % больных (Владимиров Б. С. с соавт. 2003). В связи с этим лечение и реабилитация пациентов со злокачественными новообразованиями органов челюстно-лицевой области является одной из наиболее сложных задач в онкологической клинике и требует комплексного подхода (Desjardins R. P. 1977; Laney W. R. 1979; Пачес А. И. 2000; Aramany M. A. 2001).

    Замещение обширных дефектов верхней челюсти хирургическим методом представляет значительные трудности из-за ряда причин: закрытие доступа для визуального осмотра операционной полости; сложные анатомо-топографические условия реципиентной зоны; осложнения лучевой терапии и др. (Решетов И. В. с соавт. 2001). В случае неудачи замещения дефекта верхней челюсти хирургическим методом, как правило, возникают неудовлетворительные условия для последующего протезирования (Костур Б. К с соавт. 1985). Поэтому в настоящее время основным методом, используемым для замещения субтотальных и тотальных верхнечелюстных изъянов, является ортопедический.

    Ортопедическое лечение пациентов, перенесших типичную или комбинированную резекцию верхней челюсти, проводится съемными конструкциями. Однако их использование при односторонней опоре характеризуется неблагоприятным консольным действием обтурирующей части протеза и восприятием опорными тканями патологического давления, которое в короткий срок может приводить к изменению конфигурации протезного ложа и пространственного положения конструкции, существенно снижая функциональную эффективность протезирования. При наличии дентальной опоры воспринимаемое челюстным протезом давление концентрируется на опорных зубах, нередко способствуя преждевременному их удалению

    (Варес Э. Я. с соавт. 1981). Современные способы устранения чрезмерной нагрузки опорных тканей в резекционных конструкциях не позволяют полноценно перераспределять жевательное давление в лечебной системе, что приводит к концентрации локальных напряжений в отдельных участках протезного ложа.

    В челюстно-лицевой ортопедии остается нерешенной проблема замещения обширных верхнечелюстных изъянов при полном отсутствии зубов или тотальных изъянов обеих верхних челюстей. Внеротовые методы фиксации резекционных конструкций психологически весьма тяжело переносятся больными. Создание замыкательного клапана под протезом не получило клинического подтверждения. Наиболее перспективным направлением в решении этой проблемы считается использование внутрикостных имплантатов в качестве опоры верхнечелюстных конструкций (Kabcanell J. et al. 1992; Дробышев А. Ю. с соавт. 2001; Salinas Т. et al. 2001). Однако этот способ крепления, как правило, применяется на этапе постоянного протезирования и характеризуется радикальным усложнением восстановительного лечения и различными осложнениями, в основном, связанными с концентрацией жевательного давления на имплантатах.

    В настоящее время в различных областях медицины все более широкое применение находят сплавы на основе никелида титана. Наличие у данного материала свойств – высокой коррозионной стойкости, сверхэластичности, электрохимической устойчивости, биомеханической и биохимической инертности, отсутствие проявлений канцерогенности и т. д. - позволяют отнести его к одним из наиболее биологически адаптированным материалам

    (Гюнтер В. Э. 1989). В ортопедической стоматологии для целей зубного протезирования сверхэластичные сплавы с успехом используются уже более двух десятилетий (Миргазизов М. З. с соавт. 1991; Олесова В. Н. с соавт. 1996; Звигинцев М. А. 1998).

    Таким образом, реабилитация больных, перенесших резекцию верхней челюсти, представляет собой сложную и многоплановую проблему, а все вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по поиску новых и совершенствованию существующих методов ортопедического замещения верхнечелюстных дефектов.

    ^ Цель исследования

    Разработать и внедрить новые высокоэффективные технологии ортопедического лечения дефектов средней зоны лица с использованием сверхэластичных материалов с памятью формы.

    ^ Задачи исследования

    Обосновать новые методы ортопедического замещения дефектов верхней челюсти после ее резекции на основе сверхэластичных материалов с памятью формы.

    Изучить биомеханические особенности функционирования сверхэластичных замещающих протезов верхней челюсти.

    Разработать преобразующую ортопедическую лечебную систему для замещения дефектов верхней челюсти.

    Изучить возможности использования сверхэластичных ортопедических конструкций из сплавов с памятью формы при устранении комбинированных дефектов верхней челюсти после онкологических операций.

    Разработать технологию изготовления конструкционных элементов из никелида титана для индивидуального ортопедического лечения дефектов средней зоны лица.

    Оценить эффективность ортопедического замещения пострезекционных дефектов средней зоны лица сверхэластичными конструкциями с памятью формы.

    ^ Научная новизна

    Впервые предложена система индивидуального моделирования замещающих ортопедических сверхэластичных конструкций, основанная на принципах гистерезисного взаимодействия с опорными тканями.

    Предложена методика ортопедического лечения для замещения дефектов верхней челюсти с использованием конструкций протезов из никелида титана с высокой степенью биомеханической совместимости.

    Разработаны литые ортопедические конструкции для замещения верхнечелюстных дефектов из сплава на основе никелида титана марки «Титанид» (патент РФ на изобретение № 2162667), фиксация которых осуществляется динамичными литыми аттачменами (патент РФ на изобретение № 2174380), а искусственный зубной ряд выполняется эластичным, с возможностью автономной подвижности отдельных элементов.

    Разработан способ комбинированного протезирования сверхэластичными конструкциями из никелида титана для замещения дефектов верхней челюсти, сочетающихся с дефектами мягких тканей средней зоны лица, скуловой и височной костей (патент РФ на изобретение № 2301642).

    Впервые при замещении дефектов средней зоны лица предложено использовать в качестве опоры протезных конструкций сверхэластичные имплантаты из пористо-проницаемого никелида титана (патенты РФ на изобретение №№ 2240752, 2254096).

    Проведено комплексное исследование функциональных возможностей сверхэластичных замещающих конструкций, особенности их демпфирования и адаптации в различные сроки использования, позволяющее провести объективную оценку разработанных методик.

    ^ Практическая значимость

    По результатам исследования разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод протезирования изъянов верхней челюсти сверхэластичными ортопедическими конструкциями. Ортопедическое лечение с использованием сплавов на основе никелида титана позволяет замещать утраченные структуры, обеспечивая высокий уровень биомеханической совместимости элементов лечебной системы, оптимальное взаимодействие конструкции с опорными тканями и возможность долгосрочного использования протезов без уменьшения их функциональной ценности.

    С целью улучшения условий реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти созданы преобразующие ортопедические конструкции, позволяющие обеспечивать программное гистерезисное деформационно-силовое воздействие на ткани протезного ложа.

    Разработанные способы ортопедического лечения комбинированных дефектов верхней челюсти сверхэластичными конструкциями оптимизируют возможности реабилитации больных, перенесших операции резекции структур средней зоны лица. Полученные данные позволяют рекомендовать разработанные конструкции для широкого использования в челюстно-лицевой ортопедии.

    Разработанная технология индивидуального изготовления конструкционных элементов челюстных и челюстно-лицевых протезов из никелида титана характеризуется высокой точностью преформирования и значительной экономией рабочего времени.

    Показана целесообразность применения демпфирующих челюстных конструкций из никелида титана при субтотальных, тотальных и комбинированных дефектах верхней челюсти. В этой группе больных достигнуты хорошие функциональные результаты замещающего протезирования в ближайшие и отдаленные (до 5 лет) сроки использования.

    Результаты исследования внедрены в практику Клиники дентальной имплантологии НИИММ (г. Томск), клиник ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН, НИИ медицинских проблем севера (г. Красноярск).

    ^ Основные положения, выносимые на защиту

    Разработано новое направление ортопедического протезирования дефектов средней зоны лица у онкологических больных на основе использования материалов с памятью формы обеспечивающее оптимальное взаимодействие с тканями протезного ложа, стабильную фиксацию и долгосрочное полноценное функционирование замещающих конструкций, за счет сверхэластичных свойств динамичных элементов и возможности применения опорных имплантатов с проницаемой пористостью.

    Обоснована технология протезирования пострезекционных дефектов средней зоны лица сверхэластичными ортопедическими конструкциями с учетом характера изъяна, состояния послеоперационного ложа и зубочелюстной системы, биомеханики замещающих протезов.

    Протезирование дефектов средней зоны лица с использованием сверхэластичных материалов расширяет возможности ортопедического лечения у онкологических больных после верхнечелюстных резекций и комбинированных резекций верхней челюсти с тканями глазницы, костями носовой полости, скуловой костью, прилегающими мягкими тканями и другими анатомическими образованиями лица.

    Применение верхнечелюстных замещающих ортопедических конструкций с активными эластичными элементами с памятью формы способствует эффективному преобразованию прилегающих тканей и оптимизации анатомо-топографических взаимоотношений структур протезного ложа.

    ^ Апробация работы

    Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены: на 1 Symposium International de Biomateriaux Avances (SIBA) (Монреаль, Канада, 1997), V съезде ортодонтов России (Москва, 2000); Всероссийской конференции «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии» (Москва, 2001); международной конференции «Shape Memory Biomaterials and Implants» (Томск, 2001); V Российском научном форуме «Стоматология - 2003» (Москва, 2003); Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Республика Хакасия, 2003); международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); VI Ежегодном Российском научном форуме «Стоматология - 2004» (Москва, 2004); Областной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Кемерово, 2005); Всероссийской конференции «Биосовместимые сплавы и новые технологии в стоматологии» (Томск, 2006); международной конференции «Shape memory medical and new technologies in medicine» (Томск, 2007).

    Публикации

    ^ Объем и структура работы

    ^ Основное содержание работы

    Материал и методы исследования

    В исследование включены результаты ортопедического лечения 56 больных, перенесших типичную или комбинированную с прилегающими тканями резекцию верхней челюсти. Причиной резекции у всех больных являлись различные новообразования средней зоны лица. Замещающее протезирование проводилось в Клинике дентальной имплантологии НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы г. Томска. Лечение по поводу онкологического заболевания больные получали в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Всего под наблюдением находились 32 мужчины и 24 женщины. Возраст больных варьировал от 10 до 76 лет. При поступлении больного в клинику проводили сбор анамнеза, клиническое обследование, рентгенологические и лабораторные исследования.

    Клиническое обследование включало изучение общего состояния больного и анализ стоматологического статуса. Исследование общего состояния проводилось специалистами ОГШ ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Анализ стоматологического статуса включал: расспрос больного; внешний осмотр и обследование полости рта больного (зондирование, перкуссию, пальпацию, термодиагностику); изучение диагностических моделей челюстей и стериолитографических моделей черепа; инструментальные (электрометрические, рентгенологические) и лабораторные методы исследования. Из электрометрических методов в процессе ортопедической реабилитации использовали электроодонтодиагностику. Рентгенологические методы исследования включали радиовизиографию, внутриротовую рентгенографию, ортопантомографию, панорамную томографию.

    Оценку состояния тканей протезного ложа проводили с использованием раствора Шиллера-Писарева с целью выявления воспаления и визуальной оценки эпителизации тканей протезного ложа. Для оценки состояния опорных зубов применяли рентгенологические методы (радиовизиографию, внутриротовую рентгенографию, ортопантомографию), метод определения степени подвижности зубов посредством пинцета.

    Возможность употребления пищи разной консистенции на этапах ортопедического лечения оценивалась следующим образом: присутствие в рационе больного пищи твердой или средней жесткости – хороший результат; при питании только мягкой пищей – удовлетворительный результат; нефизиологическое питание – неудовлетворительный результат.

    Для оценки субъективных ощущений больного применяли карту-опросник, в которой пациент отвечал в баллах (от 1 до 5) на следующие вопросы: 1) восстановление дыхания; 2) восстановление глотания; 3) отсутствие болевых ощущений, связанных с протезом; 4) разобщение полости рта от полости носа; 5) восстановление жевательной функции. При общей сумме баллов 18 и более результат признавался хорошим; от 14 до 17 баллов – удовлетворительным; 13 и менее баллов – неудовлетворительным.

    Сохранение или восстановление внешнего вида определялось на основании кефалометрических измерений спереди и сбоку. Спереди измеряли высоту средней трети лица (от точки основания носа n – nasion) до субназальной точки (sn – subnasale), высоту нижней трети лица - от субназальной точки (sn) до подбородочной точки (me – menton) и среднюю ширину лица между скуловыми точками (zy – zygomaticus). Измерения проводили гибкой линейкой и циркулем с тупыми концами. Анализ между измерениями справа и слева проводили следующим образом: за 100% принимали измерения, полученные на здоровой стороне лица, затем высчитывали в процентах соотношение правой и левой половин лица. Сбоку определяли: тип профиля лица между точками глабелла (gl), субназион (sn) и погонион (pg); положение подбородка по соотношению точки гонион (gn) и орбитальной вертикали (по Schwarz); положение губ.

    Для определения жевательной эффективности, при пользовании замещающими конструкциями, использовали пробу Рубинова И. С. (1967). В качестве тестового материала применяли ядро лесного ореха, массой 800 мг. При определении жевательной эффективности принимали во внимание рекомендацию Вареса Э. Я. и Кнотько Г. П. (1981) относительно рассмотрения показателя степени измельчения пищи – как основного, а времени жевания, как вспомогательного. Для определения запирательной эффективности челюстных протезов применяли методику, предложенную Г. П. Кнотько (1981). При нарушении речевой функции использовали собственную модификацию психоакустического способа диагностики нарушения речевой функции Галонского В. Г. и Радкевича А. А. (2006), отличающуюся картой-опросником, в которую по рекомендации Чойнзонова Е. Л. с соавт. (2003) были внесены наиболее часто встречающиеся звуки, произношение которых нарушено у больных перенесших оперативное вмешательство на органах полости рта и ротового отдела глотки.

    Дефекты верхней челюсти определялись по классификации Okay D. J. et al. (2001), разделяющей изъяны на 3 основных класса и 2 подкласса: 1а) класс – дефекты твердого неба без вовлечения зубных альвеол; 1б) класс - дефекты, распространяющиеся на участки твердого неба и зубных альвеол дистально от клыка или дефекты фронтального участка челюсти, не выходящего за пределы области боковых резцов; 2 класс - дефекты, распространяющиеся на участки твердого неба и зубных альвеол, включая область одного клыка, или дефекты фронтального участка челюсти, вовлекшие не более 50% площади твердого неба; 3 класс - дефекты, распространяющиеся на участки твердого неба и зубных альвеол, включая область обоих клыков, или дефекты фронтального участка челюсти, вовлекшие более 50% площади твердого неба, или тотальные дефекты обеих верхних челюстей. Дефекты, распространяющиеся на орбиту, соответствуют подклассу f. Дефекты, распространяющиеся на скуловую кость, соответствуют подклассу z.

    Новообразование, послужившее поводом для резекции, у 42 пациентов определялось как злокачественное, а у 14 – как доброкачественное. В 39 наблюдениях дефект верхней челюсти сочетался с дефектом прилегающих тканей (костные структуры глазницы, скуловая кость, мягкие ткани лица). Комбинированное лечение с лучевой и/или химиотерапией проводилось у 37 пациентов. В 17 наблюдениях был выявлен один рецидив, в 5 наблюдениях – два рецидива. Типичная резекция верхней челюсти проводилась у 8 больных, комбинированная – у 48 больных.

    Всем пациентам проводилось замещающее протезирование, ориентируясь на трехэтапную методику ортопедической реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти. Непосредственные конструкции выполнялись 95 раз, формирующие - 92 раза, постоянные – 38 раз. Распределение ортопедических конструкций в зависимости от объема верхнечелюстного дефекта представлено в таблице 1.

    Таблица 1

    Распределение ортопедических конструкций в зависимости от объема верхнечелюстного дефекта

     



  • На главную